口腔修复病历书写标准（口腔修复科门诊病历电子版）

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本文目录一览：

• 1、口腔病历书写规范:(急)诊病历书写要求及内容
• 2、正确的口腔门诊病历的规范书写?
• 3、口腔病历范文
• 4、口腔病历书写规范:住院病历书写要求及内容
• 5、口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
• 6、口腔科门诊病历书写范本,具体的。

口腔病历书写规范:(急)诊病历书写要求及内容

1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、病历书写的内容 包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求 （1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

3、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

正确的口腔门诊病历的规范书写?

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

口腔病历范文

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

急性下颌骨骨髓炎 （1）主要诊断依据是全身及局部症状明显：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎。

检查结果应包括口腔检查、X光片等相关检查的结果，以便医生进行准确的诊断。最后，病历中应详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、口腔保健建议等。这样的病历格式可以提供全面的信息，有助于医生进行诊断和治疗。

P.E：C4残根，松（—），扣（-），X-ray：C4根尖暗影。余(-)。 R：局麻下拔除C4残根，牙根完整。刮除牙槽窝内增生肉芽组织，压迫止血。常规拔牙医嘱。不适随诊。 如果进行了缝合，就再加上一周后复诊拆线。

口腔病历书写规范:住院病历书写要求及内容

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历书写的内容 包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求 （1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

3、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

4、一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

口腔科门诊病历书写范本,具体的。

1、如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

2、口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

3、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

4、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 来源：第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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