口腔病历书写知识点模板（口腔疾病病历）

本篇文章给大家谈谈口腔病历书写知识点模板，以及口腔疾病病历对应的知识点，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔。

本文目录一览：

• 1、正确的口腔门诊病历的规范书写?
• 2、口腔炎病历书写范文
• 3、口腔门诊病历书写范文
• 4、口腔颌面外科门诊病历书写范文

正确的口腔门诊病历的规范书写?

1、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

口腔炎病历书写范文

1、（一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。

2、检查：⊥6远中邻面深龋，探(++)，露髓，叩(-)，松动无，冷(+++)。***去除后疼痛持续较长时间，牙龈无红肿，X线片根尖周影无明显异常。

3、简单的门诊病历： 主诉：牙齿松动一年。既往史，家族史这个可以不写。现病史：最近右下牙齿松动，伴出血一个月，曾与外院就诊具体不详等。诊断：牙周炎。处理：写上你所需要的处理。

4、现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

5、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

口腔门诊病历书写范文

新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

要请***需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊***条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

口腔颌面外科门诊病历书写范文

1、(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢***患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。

2、我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为级预防医学系讲授口腔颌面部感染。为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度。多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识。

3、这些制度的建立，规范了各级医生的职责，使大家有章可循，工作规范了，许多医疗隐患杜绝了，更好地保障了医疗安全，全年口腔颌面外科病房未发生过医疗事故及差错事故。

4、门诊部上班主要由住院科室安排医生出门诊各部分门诊部直属科室组成，其中由住院科室排出的门诊有外一科门诊，外二科门诊，外科专家门诊，内一，内二，内三科门诊及内科专家门诊，中医康复科门诊，妇产科门诊，儿科门诊，心身医学门诊。

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