口腔修复病历资料（口腔修复病历范文ppt）

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本文目录一览：

• 1、口腔病历书写规范:住院病历书写要求及内容
• 2、常见口腔疾病的病历书写
• 3、在做口腔修复完整的初诊病历记录时,暂可不纳入记录范围的是
• 4、口腔科正畸病历范文30份
• 5、补牙病例怎么写

口腔病历书写规范:住院病历书写要求及内容

1、第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2、病历书写的内容 包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求 （1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

3、（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

4、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

5、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和***检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

常见口腔疾病的病历书写

⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

在做口腔修复完整的初诊病历记录时,暂可不纳入记录范围的是

1、完整的口腔门诊病例应包括：（1）病史***集：①主诉；②系统病史；③口腔专科病；④家族史；（2）检查：①口腔外部检查；②口腔内检查；③***检查；（3）诊断和预后；（4）治疗***。

2、第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和***助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

4、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和***检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

口腔科正畸病历范文30份

1、现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

2、⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

3、在口腔正畸科实习的这段时间，纪律上我每天按照科室规定作息，听从科主任和带教老师的管理。技术上，我仔细学习带教老师的接诊技巧，设计思路和操作手法。

4、下面我们就先来看一下牙齿矫正的过程： 初诊：在患者想要改善自己的畸形牙齿后首先要进行初诊，做好沟通，让彼此一个很详细的了解。

5、我平时积极写稿件，对我科新开展的新技术，新业务及时总结，在《质量管理简报》及《南方简报》上发表简报多篇。

补牙病例怎么写

现病史：写出是否有药物过敏史、系统疾病史、放射线接触史等，如拔牙患者可以写：否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史的…… 接下的家族史、婚姻史、月经生育史除非特殊情况，要不然一般都写无特殊。

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

．颌面部炎症性疾病：发病时间，病稃缓急，张口、吞咽、咀嚼 功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。2．颌面部创伤：部位、出血量。

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