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口腔修复病历书写格式（口腔修复病历书写范文）

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本文目录一览：

1、在病历上签名确认。在治疗结束后，治疗师应在病历上签名确认，以表明治疗已完整而准确地记录。不断学习和改进。病历书写是一个学习和改进的过程，持续不断地学习和反思可以不断提高病历书写水平。

2、患者姓名，性别，年龄岁于年月日，经诊断为(症状，建议服用适当药物后须适当在家休息)。签章年月日同学，因病请***天(自年月日至年月日)，已经批准同意，超出天数已按病***执行，特此证明。

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3、入院情况患儿女，4岁10个月，2020年7月6日在北京儿童医院以“高热惊厥”收住急诊科，予抗感染、退热等对症处理后好转出院。

4、（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

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口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。来源：第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。

门诊病历范文姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

病历书写的内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。

由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

病历书写的基本要求（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。（2）内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。（3）有关度量衡单位必须用法定计量单位。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

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