口腔修复完整病例（口腔修复完整病例怎么写）

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本文目录一览：

• 1、病历分析
• 2、口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
• 3、口腔病历范文
• 4、常见口腔疾病的病历书写

病历分析

护理文书书写存在的问题主要包括记录不规范、内容不全、更新不及时以及缺少客观性。 这些问题可能会导致医疗信息的准确性受损，从而影响对患者病情的评估和治疗效果。 为了改进这些状况，必须***取一系列整改措施。

不能。但是技能考试看整体的分数。初步诊断4分。诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分。鉴别诊断4分。进一步检查5分。

提升专业水平 定期进行护理病例分析，能够提升护士的专业技能和服务水平。通过回顾和反思护理实践，护士可以发现自身的不足，学习新的护理技术和方法，不断增进自己的护理技能和理论知识。

口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1、- 颌面部创伤：详细描述受伤部位、出血量，是否伴有骨折及异物存留；并记录是否有恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等症状，以及其程度和持续时间；是否有颅脑和颈部多发伤。

2、（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

3、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

口腔病历范文

口内主诉：左下后牙疼痛3天现病史：左下后牙疼痛，加重2天既往史：一月前月曾出现一过性冷热***疼痛，食物崁塞检查：左下6深龋，探（+）叩（++）冷（+++）诊断：左下6牙髓炎处理：左下6局麻下开髓，氧化锌封失活剂医嘱：隔日复诊以下为口腔经典的三个病历。

口腔学病历举例如下： 龋病病历 患者信息：张三，男，30岁。 主诉：右侧后牙疼痛一周，进食冷热食物时疼痛加剧。 现病史：患者一周前开始出现右侧后牙疼痛，疼痛呈阵发性，进食冷热食物时疼痛明显加剧，无自发痛，夜间痛不明显。

（一）急性根尖周炎xxx线片一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙略有增宽；随着病情发展，可见以病源牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。脓肿形成后，根尖部出现毛玻璃状的骨质破坏区，边界不整齐，形态不规则，xxx限。（二）慢性根尖周炎慢性根尖周炎的x线片如图3—2—1所示。

急性化脓性根尖周炎属于根尖周病的一种。根尖周病是指发生于根尖周组织的炎症***变，绝大多数是由牙髓病发展而来，细菌感染是主要病因，临床上主要分为急性、慢性两种。急性根尖周炎又可分为：浆液性和化脓性两种。

常见口腔疾病的病历书写

1、⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。

2、- 口腔颌面部肿瘤：记录原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况，如有肿瘤需详细描述肿瘤特征。

3、（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

4、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

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