正畸口腔检查病历模板（正畸口腔检查病历模板图片）

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本文目录一览：

• 1、正确的口腔门诊病历的规范书写
• 2、常见口腔疾病的病历书写
• 3、口腔门诊病历模板范文
• 4、口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

正确的口腔门诊病历的规范书写

1、（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

2、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得***用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、***检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

5、接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患***和医疗赔偿，所内发展态势良好。

常见口腔疾病的病历书写

⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。

- 口腔颌面部肿瘤：记录原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况，如有肿瘤需详细描述肿瘤特征。

（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

口腔门诊病历模板范文

接诊诊疗患者情况 20XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患***和医疗赔偿，所内发展态势良好。

主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、***检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。

口腔科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

- 颌面部创伤：详细描述受伤部位、出血量，是否伴有骨折及异物存留；并记录是否有恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等症状，以及其程度和持续时间；是否有颅脑和颈部多发伤。

（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

（一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。既往史 简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

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